| Journal | Schweiz Arch Tierheilkd | |
| Verlag | GST | |
| Heft | Band 163, Heft 6, Juni 2021 |
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| ISSN (print) | 0036-7281 | |
| ISSN (online) | 1664-2848 | |
| online seit | 03 Juni 2021 |
Wissenschaft | Science
Inadvertent injection of medetomidine in the cerebromedullaris cisterna of a dog during myelographic exam
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English
Inadvertent injection of medetomidine in the cerebromedullaris cisterna of a dog during myelographic examA mixed breed dog was anesthetized for diagnostic myelography to investigate acute onset neck pain. Instead of contrast medium, 444 μg/kg medetomidine were inadvertently injected into the cerebromedullaris cisterna owing to a human error. Severe bradycardia, undetectable peripheral pulse, respiratory arrest and loss of pupillary, palpebral and corneal reflexes were observed immediately after injection. Profound hypothermia developed and esophageal temperature, measured 20 minutes after medetomidine injection, was 33 °C. Atipamezole at 1 mg/kg im was administered, followed by a second dose of 0,5 mg/kg iv 20 minutes thereafter. In the meantime, cardiorespiratory parameters and body temperature were monitored, and supportive care that included manually assisted pulmonary ventilation, active warming, and administration of 5 μg/kg/min dopamine was initiated. The dog’s clinical condition improved within one hour from the beginning of supportive care, at which time ocular reflexes and swallowing returned, spontaneous ventilation was deemed as adequate and the trachea could be extubated. The dog was discharged in good clinical conditions five days later. Human error and distraction led to a potentially life-threatening complication in the dog of this report and could have possibly been prevented with the use of checklists and with a clearer definition of roles and responsibilities of the personnel involved prior to commencing the clinical procedure. Profound cardiovascular, respiratory, and thermoregulatory depression caused by intracisternal injection of medetomidine responded to parenteral administration of its antagonist and supportive care.
Keywords: human error, intracisternal injection, medetomidine, perianesthetic morbidity
Deutsch
Versehentliche Medetomidin Injektion in die Cisterna cerebromedullaris während der myelographischen Untersuchung bei einem HundEin Mischlingshund wurde zur Abklärung von akut auftretenden Nackenschmerzen für die diagnostische Myelographie anästhesiert. Aufgrund eines menschlichen Fehlers wurde anstelle des Kontrastmittels versehentlich 444 μg/kg Medetomidin in die Cisterna cerebromedullaris injiziert. Unmittelbar nach der Injektion wurden schwere Bradykardie, kein peripherer Puls, Atemstillstand und Verlust der Pupillar-, Palpebral- und Kornealreflexe beobachtet. Zwanzig Minuten nach der Medetomidin-Injektion entwickelte der Hund eine Hypothermie mit einer Ösophagustemperatur von 33 °C. Es wurde 1 mg/kg Atipamezol intramuskulär verabreicht, gefolgt von einer intravenösen Injektion von 0,5 mg/kg 20 min danach. Die kardiorespiratorischen Parameter und die Körpertemperatur wurden überwacht und eine unterstützende Therapie (Beatmung, Erwärmung und 5 μg/kg/min Dopamin iv) eingeleitet. Der klinische Zustand des Hundes verbesserte sich innerhalb einer Stunde und das Vorliegen von Spontanatmung, Korneal- und Schluckreflex erlaubten die Extubation. Fünf Tage später konnte der Hund klinisch gesund aus Spitalpflege entlassen werden. Menschliches Versagen und Ablenkung führten zu einer lebensbedrohlichen Komplikation im vorliegenden Fall und hätten möglicherweise durch die Verwendung von Checklisten, klaren Abläufen und Verantwortlichkeiten des beteiligten Personals verhindert werden können. Die intrazisternale Injektion von Medetomidin verursachte eine kardiovaskuläre, respiratorische und thermoregulatorische Depression, die mittels parenteraler Verabreichung des Antagonisten und einer unterstützende Intensivbehandlung behoben werden konnte.
Schlüsselwörter: menschliches Versagen, intrazisternale Injektion, Medetomidin, perianästhetische Morbidität
Français
Injection accidentelle de médétomidine dans la Cisterna cerebromedullaris chez un chien lors d’un examen myélographiqueUn chien croisé a été anesthésié pour une myélographie diagnostique afin d’étudier une douleur aiguë au niveau du cou. Au lieu du produit de contraste, 444 μg/kg de médétomidine ont été injectés par inadvertance dans la citerne cérébello-médullaire en raison d’une erreur humaine. Une bradycardie sévère, un pouls périphérique indétectable, un arrêt respiratoire et une perte des réflexes pupillaire, palpébral et cornéen ont été observés immédiatement après l’injection. Une hypothermie profonde s’est développée et la température oesophagienne, mesurée 20 minutes après l’injection de médétomidine, était de 33 °C. De l’atipamézole à 1 mg/kg im a été administré, suivi d’une seconde dose de 0,5 mg / kg iv 20 minutes après. Dans l’intervalle, les paramètres cardiorespiratoires et la température corporelle ont été surveillés et des soins de soutien comprenant une ventilation assistée manuellement, un réchauffement actif et l’administration de 5 μg/kg/min de dopamine ont été initiés. L’état clinique du chien s’est amélioré dans l’heure qui a suivi le début des soins, moment où les réflexes oculaires et la déglutition sont réapparus, la ventilation spontanée a été jugée adéquate et où on a pu procéder à l’extubation. Le chien est sorti dans de bonnes conditions cliniques cinq jours plus tard. Une erreur humaine et de la distraction ont conduit à une complication potentiellement mortelle chez le chien décrit dans ce rapport et auraient pu être évitées grâce à l’utilisation de listes de contrôle et avec une définition plus claire des rôles et des responsabilités du personnel impliqué avant le début de la procédure clinique. Une profonde dépression cardiovasculaire, respiratoire et de la thermorégulation causée par l’injection intracisternale de médétomidine a répondu à l’administration parentérale de son antagoniste et à des soins de soutien.
Mots-clés: erreur humaine, injection intracisternale, médétomidine, morbidité péri -anesthésique
Italiano
Iniezione accidentale di medetomidina nella cisterna magna di un cane durante un esame mielograficoUn cane meticcio è stato sottoposto ad anestesia per mielografia diagnostica per insorgenza di dolore cervicale acuto. A causa di un mero errore umano, 444 μg/kg medetomidina sono stati inoculati nella cisterna cerebromedullaris invece del mezzo di contrasto. Subito dopo l’inoculo sono comparsi grave bradicardia, assenza di polso periferico, arresto respiratorio e perdita dei riflessi pupillare, palpebrale e corneale. È insorta una grave ipotermia e la temperatura trans-esofagea rilevata 20 min dopo la somministrazione intracisterna di medetomidina era di soli 33 °C. Una dose di atipamezolo è stata somministrata IM, seguita dopo 20 min da una seconda dose IV. Nel frattempo, è stato predisposto un monitoraggio strumentale per rilevare i parametri cardiorespiratori e la temperatura corporea, ed istituita una terapia di supporto con ventilazione polmonare manuale, riscaldamento attivo e somministrazione di un vasopressore (dopamina). Le condizioni cliniche del cane sono migliorate entro un’ora dall’inizio della terapia di supporto, momento in cui sono tornati i riflessi oculari e di deglutizione cui è seguita l’estubazione. Il cane è stato dimesso in buone condizioni cliniche dopo cinque giorni. L’errore umano e la distrazione sono stati all’origine di una complicazione potenzialmente pericolosa per la vita del cane di questo report e avrebbero potuto essere prevenuti usando liste di controllo e una più chiara definizione dei ruoli e delle responsabilità del personale coinvolto nella procedura prima dell’inizio. La profonda depressione cardiovascolare, respiratoria e di termoregolazione insorte dopo inoculo intracisterna di medetomidina sono state trattate con somministrazione parenterale del suo antagonista e con terapia di supporto.
Parole chiavi: Errore umano, complicazioni durante mielografia, iniezione intracisternale, medetomidina
