Antibiotikaresistenz

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Strategie Antibiotikaresistenzen (StAR): www.bag.admin.ch/star

Weltweit nehmen Antibiotikaresistenzen zu (WHO, 2014; EFSA und ECDC, 2016), und die Besorgnis darüber ist allgemein gewachsen (WEF, 2014). Die Behandlung bakterieller Krankheiten bei Mensch und Tier wird zunehmend erschwert oder gar verunmöglicht. Die Zusammenhänge, die diese Problematik verursachen sind komplex und gehen uns alle etwas an! Nicht nur die Veterinärmedizin, auch die Humanmedizin und die Landwirtschaft, aber auch die Politik und die Gesellschaft insgesamt müssen für das Thema derart sensibilisiert sein, dass jede und jeder seinen Beitrag leisten kann.

Die zunehmende internationale Vernetzung durch Handel, Reiseverkehr und Tourismus führt dazu, dass sich neu auftretende Antibiotikaresistenzen innert kürzester Zeit weltweit verbreiten. Folgerichtig verlangt die neueste Strategie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bezüglich Bekämpfung der Antibiotikaresistenzen von ihren Mitgliedstaaten, nationale Aktionspläne auszuarbeiten und diese auch umzusetzen (WHO, 2012). Dabei sollen sowohl die Bereiche Humanmedizin als auch die Veterinärmedizin und die Tierhaltungen berücksichtigt werden. Im Mai 2015 verabschiedete die WHO zusammen mit der Weltorganisation für Tiergesundheit (OIE) und der Ernährungs- und Landwirtschaftsorganisation der Vereinten Nationen (FAO) einen globalen Aktionsplan gegen Antibiotikaresistenzen (WHO, 2015). Viele Länder haben in den letzten Jahren Strategien zur Bekämpfung der Antibiotikaresistenzen erarbeitet und teilweise auch schon erfolgreich umgesetzt (Bonk, 2015), allen voran nordeuropäische Länder.

In der Schweiz verabschiedete der Bundesrat im November 2015 die Strategie Antibiotikaresistenzen, StAR (StAR, 2015). Da sich gerade bei dieser Problematik zeigt, dass die Gesundheit von Mensch, Tier und Umwelt eng miteinander verbunden ist und sich gegenseitig beeinflusst, folgt die Strategie dem sogenannten One-Health- Ansatz. Übergeordnetes Ziel ist, die Wirksamkeit von Antibiotika zur Erhaltung der menschlichen und tierischen Gesundheit langfristig sicherzustellen. Im Rahmen der Strategieerarbeitung wurden 8 Handlungsfelder mit jeweiligen strategischen Zielen definiert: Überwachung, Prävention, Resistenzbekämpfung, Sachgemässer Antibiotikaeinsatz, Rahmenbedingungen, Information und Bildung, Kooperation sowie Forschung und Entwicklung. Darauf basierend sind insgesamt 35 Massnahmen mit zahlreichen Untermassnahmen zur Reduktion von Antibiotikaresistenzen bei Mensch und Tier beschrieben.

Jedoch ist eine Strategie nur ein Stück Papier, wenn sie nicht realisiert wird. Nach den schon Jahrzehnten andauernden Diskussionen, muss es nun zu einer konsequenten und verbindlichen Umsetzung kommen.

Im Folgenden soll an Beispielen aus dem Bereich Tiergesundheit und Landwirtschaft aufgezeigt werden, dass die konkrete Umsetzung der Strategie Antibiotikaresistenzen bereits auf vielen Ebenen begonnen hat.

Mehr Prävention statt Reparaturmedizin

Massnahmen im Bereich der Prävention bieten enorme Möglichkeiten zur Verbesserung der Tiergesundheit und damit zur Reduktion des Einsatzes von Antibiotika auf ein notwendiges Minimum. Infektionen, die einen Einsatz von Antibiotika unumgänglich machen, sollen wenn immer möglich vermieden werden. Bei der Prävention konzentriert sich die Umsetzung vor allem auf die Bereiche Tiergesundheit, Hygiene und Haltungsbedingungen und Bestandesbetreuung mit verbesserter Diagnostik.

Im Vergleich mit anderen Ländern haben die Schweizer Tierhaltungen ein hohes Niveau bezüglich Tiergesundheit und Tierschutz. So wurden viele Seuchen (fast) ausgerottet, mit denen andere Länder noch zu kämpfen haben (z. B. EP/APP, CAE, PRRS, BVD). Die Bekämpfung weiterer Tierkrankheiten wird ebenfalls einen wichtigen Beitrag leisten. So wird aktuell beispielsweise eine mögliche Bekämpfung der Moderhinke geprüft.

Trotz der generell guten Tierseuchenlage liegt der Antibiotika- Verbrauch in der Schweiz im europäischen Vergleich jedoch nur im Mittelfeld (EMA, 2015). Warum ist das so? Könnte es sein, dass Mängel in der Haltung, Hygiene und Biosicherheit mit dem Einsatz von Antibiotika überdeckt werden? Immerhin ist es unbestritten, dass Haltung, Fütterung und Management in den Tierhaltungen einen grossen Einfluss auf die Tiergesundheit und das Tierwohl haben. Ein zweiter Schwerpunkt der Umsetzung liegt deshalb bei Massnahmen im Bereich von Haltung, Biosicherheit und Hygiene.

Studien in Schweizer Schweinehaltungen zeigen auf, dass vielerlei Defizite im Bereich des Managements vorhanden sind (Hartmann, 2015; Riklin, 2015). Entsprechende Mängel reichen vom Transport über Biosicherheit und Hygiene bis zum Einstallmanagement. Auch in Kälbermastbetrieben zeigen Studien einen Zusammenhang von Managementfaktoren auf das Vorkommen und den Verlauf von Krankheiten sowie den Antibiotikaverbrauch (Lava et al., 2016a+b). Oft sind Management- und Handelsmodelle vor allem auf Wirtschaftlichkeit und weniger auf Tiergesundheit und Biosicherheit ausgerichtet. Im Rahmen des Managements ist die Biosicherheit ein zentraler Punkt und der Zusammenhang zwischen Biosicherheit, Tiergesundheit und Antibiotika-Verbrauch wurde in Studien aufgezeigt (Laanen et al., 2013). So soll ein auf die Praxis ausgerichtetes Gesamtkonzept erarbeitet werden, wie die Grundlagen der Biosicherheit in Schweizer Tierhaltungen nachhaltig und praktikabel umgesetzt werden können. Neben den Tierhaltungen können auch tierärztliche Praxen und Kliniken durch verbesserte Biosicherheit für die Reduktion ihres Antibiotikaeinsatzes sorgen. Das Vorkommen von Problemkeimen wie Methicillin-resistenten Staph. aureus kann in Tierkliniken durch konsequente Einhaltung der Hygienerichtlinien erfolgreich verhindert werden (Sieber et al., 2011).

Tierärztinnen und Tierärzte könnten eine aktivere Rolle bei der Verbesserung von Tiergesundheit, Haltung und Biosicherheit einnehmen. Aus Sicht der Landwirte besteht durchaus Bedarf für mehr Einsatz der Tierärzte in der Bestandsbetreuung. In einer aktuellen Umfrage war eine grosse Mehrheit der Landwirte der Meinung, es sei Pflicht des Tierarztes, sie beim Vermuten eines Mastitis-Bestandes-Problems darauf anzusprechen. Die überwiegende Mehrheit der Tierärzte fand hingegen, die Initiative für eine Beratung müsse vom Landwirt ausgehen. Laut der gleichen Umfrage beziehen fast alle Landwirte das Wissen über den richtigen Umgang mit Antibiotika von Tierärzten (persönliche Mitteilung van den Borne). Auch laut einer Studie im Schweinebereich hat der Tierarzt eine hohe Reputation bei den Landwirten, und wäre deshalb eine gute Informationsquelle für Landwirte (Visschers et al., 2014).

In einigen Ländern ist die Bestandesbetreuung gesetzlich verankert, da ein guter Informationsaustausch und die Zusammenarbeit zwischen Tierarzt und Landwirt entscheidend für die erfolgreiche Umsetzung von Verbesserungen sind. In der Schweiz sind nur Besuche im Rahmen der Tierarzneimittel-Vereinbarung vorgeschrieben. Ursprünglich als Anschub für Bestandesbetreuung mit einer regelmässigen Beratung der Betriebe gedacht, werden jedoch in der Praxis oft nicht einmal die minimal vorgeschriebenen Besuche durchgeführt, obwohl sie durchaus Sinn machen; in einer aktuellen Studie waren weniger als zwei Tierarzneimittelbesuche pro Jahr ein Risikofaktor für den regelmässigen Einsatz von oralen Antibiotika bei Absetzferkeln (Hirsiger et al., 2015).

Zu einer guten Bestandesbetreuung gehört auch eine umfassende Diagnostik, die heute aber vergleichsweise teuer ist. Gerade der Entscheid, ob bzw. welche Antibiotika therapeutisch notwendig sind, sollte sich auf entsprechende Tests stützen. Um die Diagnostik zu fördern wurden bereits zwei Projekte initiiert: «Pathopig» im Bereich Früherkennung für Schweine finanziert die Abklärung von Erkrankungen in Zusammenarbeit mit dem Schweinegesundheitsdienst (Hadorn, 2016). Ein ähnliches Programm, «Pathocalf», wurde nun in Zusammenarbeit mit dem Rindergesundheitsdienst für Kälber initiiert.

So viel wie nötig, so wenig wie möglich = sachgemässer Einsatz

Eine Antibiotika-freie Tierhaltung kann schon aus ethischen Gründen nicht das Ziel sein. Auch bei bester Haltung wird es immer wieder kranke Tiere geben und diese haben ein Anrecht auf eine korrekte Behandlung. Jedoch sollen Antibiotika nur so viel wie nötig und so wenig wie möglich eingesetzt werden. Ist ein Antibiotikaeinsatz unabdingbar, muss der Einsatz sachgerecht erfolgen, so dass Resistenzen möglichst vermieden werden können. Voraussetzung dafür ist ein aktueller Wissensstand derjenigen Personen, die Antibiotika verschreiben und verwenden. Ergänzend dazu braucht es Vorgaben und bei Bedarf auch Einschränkungen, die flächendeckend und konsequent umgesetzt werden. Ein unverhältnismässig hoher Antibiotikaeinsatz muss erkannt und unterbunden werden. Der sachgemässe Einsatz kann Resistenzen nicht vollständig verhindern, jedoch ist er ein zentrales Puzzlestück zur Reduzierung von Resistenzen. Länder, in denen vergleichsweise wenige Antibiotika eingesetzt werden, haben auch tiefe Resistenzraten (Chantziaras et al., 2014).

Da in der Schweiz noch keine Antibiotika-Verbrauchsdatenbank existiert, gibt es keine detaillierten Daten auf Ebene der Verschreibung und Anwendung. In Studien wurde aufgezeigt, dass im Schweinebereich der prophylaktische Einsatz weit verbreitet ist. Dabei wurde aber auch festgestellt, dass dieser routinemässige präventive Einsatz keinen positiven Einfluss auf Sterblichkeit, Mastleistung und Anzahl der später notwendigen therapeutischen Behandlungen hatte (Hartmann, 2015; Riklin, 2015). Studien bei Kälbern zeigen, dass auch in der Kälbermast regelmässig orale Gruppentherapien durchgeführt werden. Zusätzliche Einzeltierbehandlungen erfolgen vor allem mit kritischen Antibiotikaklassen (Beer et al, 2015). Besonders auffallend ist ausserdem der in der Schweiz sehr hohe Verbrauch von intramammär angewendeten Antibiotika, europaweit hat die Schweiz den zweithöchsten Verbrauch dieser Präparate (EMA, 2015). Auch im Pferde- (Schwechler et al., 2016) und Kleintierbereich (GST, 2015) werden Antibiotika nicht immer sachgemäss verschrieben und angewendet.

Richtlinien zum sachgemässen Einsatz von Antibiotika existieren in den meisten Ländern (Teale et al., 2012; EU Commission, 2015a+b). In den von der GST publizierten Richtlinien zum sorgfältigen Umgang mit Tierarzneimitteln (GST, 2010) sind die Grundprinzipien ausführlich beschrieben. So soll die Nutzung von Antibiotika zur Prophylaxe sowie die Anwendung von kritischen Antibiotika grundsätzlich vermieden werden und der Einsatz soll nur in begründeten Fällen erfolgen. Um die Empfehlungen dieser Richtlinien umzusetzen, bedarf es noch einiger Anstrengungen.

Therapieleitfäden können bei der Entscheidung hilfreich sein, ob Antibiotika einzusetzen sind, und wenn ja – welche. Auch damit wird der sachgemässe Einsatz von Antibiotika gefördert (De Briyne et al, 2014). Die Entwicklung harmonisierter Therapieleitfäden in der Schweiz wurde bereits mit Experten für Rinder und Schweine initiiert. Weitere Anwendungsbereiche werden später folgen.

Um die Verwendung von kritischen Antibiotika zu reduzieren braucht es allerdings auch eine angemessene Versorgung mit Antibiotika erster Wahl. In der Schweiz sind im Veterinärbereich für einige Indikationen, vor allem im Geflügelbereich, nur Präparate mit Wirkstoffen aus kritischen Antibiotikaklassen zugelassen. Daneben gibt es immer häufiger vorübergehende Versorgungsengpässe für Präparate mit Wirkstoffen der ersten Wahl. Dazu sollen Verbesserungsmöglichkeiten evaluiert werden, wie beispielsweise die Nutzung von Pflichtlagern und die Erleichterung von Importen durch Tierärzte.

In vielen Ländern Europas gibt es Einschränkungen insbesondere bezüglich der Verschreibung von kritischen Antibiotika (EU Commission, 2015b); diese reichen von Bedingungen für den Einsatz (z. B. vorhergehende Antibiogramme) bis zum kompletten Verbot bestimmter Präparate.

Mit den in der Schweiz neu in Kraft getretenen Einschränkungen im Rahmen der Tierarzneimittelverordnung (TAMV, SR 812.212.27, Stand am 1. April 2016) soll vor allem die Anwendung von Antibiotika für prophylaktische Behandlungen sowie von kritischen Antibiotika hinterfragt und das Bewusstsein für die Problematik weiter erhöht werden. Bisher durften Antibiotika unabhängig von der Art des Wirkstoffes unter bestimmten Bedingungen auf Vorrat abgegeben werden. Neu ist dies für Wirkstoffe, die zur prophylaktischen Behandlung von Nutztieren vorgesehen sind und für sogenannt kritische Wirkstoffklassen (Cephalosporine 3. und 4. Generation, Fluorochinolone und Makrolide), nicht mehr erlaubt. Dies hat zur Folge, dass der Tierarzt wieder mehr Verantwortung trägt und auch routinemässige prophylaktische Behandlungen auf Grundlage einer tierärztlichen Beurteilung hinterfragen kann und muss. Zur Umsetzung dieser neuen Regelungen braucht es ein Umdenken: mehr Diagnostik, mehr präventive Massnahmen. Die Vorgaben geben der Tierärzteschaft die Chance, vermehrt beratend tätig zu werden und neue Konzepte, wie beispielsweise selektives Management beim Trockenstellen (Bodmer, 2016), anzuwenden.

Ein Informationssystem zum Antibiotikaverbrauch und Resistenzen

Die Überwachung von Antibiotikaeinsatz und Antibiotikaresistenzen soll mit der Umsetzung StAR bereichsübergreifend mit standardisierten Methoden bei Mensch, Tier, Landwirtschaft und Umwelt aufgebaut werden.

Die Gesamtmenge der für Tiere eingesetzten Antibiotika wird zwar seit 2006 auf Ebene Vertrieb erfasst und jährlich zusammen mit den Daten der Resistenzüberwachung bei Nutztieren publiziert (ARCH-Vet 2014, 2015). Diese Daten erlauben aber keine Aussagen dazu, wie viele Tiere welcher Tierart wegen welcher Indikationen behandelt wurden. Entsprechend schlecht geeignet sind diese Vertriebsdaten für gezielte Interventionen zur Senkung des Antibiotikaeinsatzes. Aus diesem Grund ist es notwendig, die Menge und Art des Einsatzes direkt beim Tierarzt elektronisch zu erfassen. In einigen Europäischen Ländern ist dies bereits etabliert (EU Commission 2015b). Dort können Tierärzte und Landwirte vergleichen, wie viel Antibiotika sie im Vergleich zu anderen benötigen. Dies kann ein sehr wirksamer Anreiz sein, um die eigene Tierhaltung und Tiergesundheit zu verbessern. Mit der Verabschiedung der Revision des Heilmittelgesetzes im März 2016 (HMG, SR 812.21) wurde nun auch in der Schweiz der Grundstein für eine Antibiotikaverbrauchsdatenbank gelegt. Seit dem Jahr 2006 wird die Resistenzsituation von Indikator- und Zoonoseerregern bei gesunden Mastpoulets, Mastschweinen und Rindern im Schlachthof, seit 2014 ergänzt mit Fleischproben aus dem Detailhandel, überwacht. Diese Daten liefern Kenntnisse zur Resistenzsituation entlang der Lebensmittelkette (ARCH-Vet 2014, 2015).

Hingegen fehlen bis heute systematische Untersuchungen zur Resistenzlage bakterieller Infektionserreger von Tieren. In Anlehnung an ähnliche Programme (GERMAP, 2014; DANMAP, 2015; Swedres-Svarm 2014) wurde ein Pilotprojekt zur repräsentativen Erhebung der Resistenzlage bei veterinärmedizinisch wichtigen bakteriellen Infektionserregern initiiert. Die Resultate erlauben die Einschätzung der Resistenzsituation in der Veterinärmedizin und können als Basis für Therapierichtlinien dienen.

Angesichts der komplexen Epidemiologie von Antibiotikaresistenzen ist es wichtig, Trends bei resistenten Bakterien nach einem ganzheitlichen Ansatz zu überwachen. Dafür müssen Daten zu Vertrieb und Einsatz von Antibiotika und der Resistenzlage aus Human- und Veterinärmedizin sowie der Lebensmittelproduktion mit einbezogen werden. Im Jahr 2015 wurde erstmals ein gemeinsamer Bericht ( Joint Report, 2015) publiziert, der Schweizer Resistenzdaten sowie Antibiotikaverbrauchszahlen bzw. -vertriebszahlen aus der Humanund der Veterinärmedizin des Jahres 2013 umfasst.

Fazit

Heute werden weltweit in der Human- und Tiermedizin mehr Antibiotika eingesetzt, als für die Gesundheit von Mensch und Tier sinnvoll und notwendig ist. Der Einsatz von Antibiotika bei Tieren ist nicht zu rechtfertigen, wenn er das Ziel hat, Mängel bei Haltungssystemen oder Managementfehler zu korrigieren. Um dies zu verbessern, spielt die Landwirtschaft und die Tierärzteschaft eine zentrale Rolle. Vor allem beim sachgemässen Einsatz sind Ärzte und Tierärzte gleichermassen gefordert. Vieles lässt sich nicht von heute auf morgen verändern, aber Schritt für Schritt können Verbesserungen erreicht werden. Einige Massnahmen sind nicht einfach umzusetzen, und es braucht viel Überzeugungskraft, Kompetenz, gute Kommunikation und Geduld. Viele der Handlungsfelder von StAR bieten die Chance mit aktiver Mitarbeit, innovativen Ideen und der Bereitschaft für Veränderungen die Zukunft mitzugestalten, um die Wirksamkeit von Antibiotika für Mensch und Tier zu erhalten.

Dank

Wir möchten uns bei allen Beteiligten bedanken, die in unzähligen Arbeitsgruppen mitgeholfen haben, die Inhalte der Strategie zu definieren, und die bei der Umsetzung Ideen, Engagement und Zeit investieren, um das Ziel zu erreichen.