Résistance aux antibiotiques

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Stratégie contre la résistance aux antibiotiques: www.bag.admin.ch/star

Les résistances aux antibiotiques sont en augmentation partout dans le monde (OMS, 2014; EFSA et ECDC, 2016) et suscitent de toute part des inquiétudes croissantes (WEF, 2014). Le traitement des maladies bactériennes humaines et animales devient de plus en plus difficile, voire impossible dans certains cas. Un tissu complexe de causes est à l’origine de cette problématique et, d’une manière ou d’une autre, nous sommes tous concernés! Il convient de sensibiliser non seulement les professionnels de la médecine vétérinaire, de la médecine humaine et de l’agriculture, mais aussi les milieux politiques et même la société dans son ensemble, de manière à ce que chacun puisse contribuer à améliorer la situation.

L’intensification des échanges internationaux liés au commerce, aux voyages et au tourisme favorise la rapide propagation de nouvelles résistances aux antibiotiques dans le monde entier. La dernière stratégie de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière de lutte contre les résistances aux antibiotiques en a tiré les conclusions et exige de chacun de ses États membres l’élaboration et l’application de plans d’action nationaux (OMS, 2012). Ces plans doivent intégrer tout à la fois les aspects touchant la médecine humaine, la médecine vétérinaire et l’élevage des animaux de rente. En mai 2015, l’OMS a adopté un plan d’action global contre les résistances aux antibiotiques (OMS, 2015) conjointement avec l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) et l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO). Ces dernières années, de nombreux pays ont élaboré des stratégies de lutte contre les résistances aux antibiotiques dont l’application a déjà porté ses fruits parfois, en particulier dans les pays du nord de l’Europe (Bonk, 2015).

En Suisse, le Conseil fédéral a adopté la stratégie StAR contre la résistance aux antibiotiques en novembre 2015 (StAR, 2015). Cette stratégie est axée sur l’approche dite «globale» de la santé («One Health» «Une seule santé»), une approche qui convient particulièrement bien à la problématique de l’antibiorésistance où, justement, l’interdépendance et l’interaction de la santé humaine, animale et environnementale est très marquée. L’objectif primordial est d’assurer l’efficacité des antibiotiques pour préserver la santé humaine et animale à long terme. Dans le cadre de l’élaboration de la stratégie, les 8 champs d’action suivants ont été définis assortis chacun d’objectifs stratégiques: surveillance, prévention, lutte contre les résistances, utilisation rationnelle des antibiotiques, conditions générales, information et formation, coopération, recherche et développement. Sur cette base, 35 mesures comportant de nombreuses sous-mesures ont été définies pour réduire les résistances aux antibiotiques chez l’homme et chez l’animal.

Mais une stratégie reste lettre morte si elle n’est pas appliquée. La question ayant été abondamment analysée et discutée, il faut maintenant une application systématique et contraignante des mesures permettant de réduire les résistances aux antibiotiques.

Les exemples ci-après, concernant la santé animale et l’agriculture, montrent que l’application concrète de la stratégie contre la résistance aux antibiotiques a d’ores et déjà commencé à plusieurs niveaux.

Promouvoir la prévention à la place de la médecine de réparation

Il y a dans les mesures de prévention un potentiel d’amélioration énorme de la santé animale, avec à la clé une réduction de l’utilisation des antibiotiques au minimum nécessaire. Il convient de toujours éviter autant que possible les infections qui rendent l’utilisation d’antibiotiques inévitable. S’agissant de la prévention, l’application est axée principalement sur la santé animale, l’hygiène dans les exploitations, les conditions d’élevage, et le suivi des troupeaux, y compris l’optimisation du diagnostic.

Les élevages suisses bénéficient d’un niveau de santé et de protection des animaux élevé comparé aux autres pays. De nombreuses épizooties (p. ex. PE/APP, CAE, SDRP, BVD) ont ainsi été (presque) éradiquées, alors qu’elles sont encore combattues dans d’autres pays. D’autres maladies animales seront combattues à l’avenir pour consolider ces acquis; p. ex., l’institutionnalisation de la lutte contre le piétin est en discussion.

Néanmoins, en dépit de cette situation globalement favorable, la consommation d’antibiotiques en Suisse se situe dans la fourchette moyenne en comparaison européenne (EMA, 2015). Quelle en est la raison? Se pourrait- il que des lacunes sur le plan des conditions d’élevage, de l’hygiène et de la biosécurité soient masquées par le recours aux antibiotiques? Il est indéniable en effet que les conditions d’élevage, l’alimentation et la gestion des exploitations ont un impact important sur la santé et le bien-être des animaux. Et c’est là que se situe une autre priorité: des mesures s’imposent sur le plan des conditions d’élevage, de la biosécurité et de l’hygiène.

Des études menées dans les exploitations porcines suisses montrent qu’il y a de nombreuses insuffisances dans la gestion des exploitations (Hartmann, 2015; Riklin, 2015), que ce sur le plan du transport, de la mise en place des animaux, de la biosécurité ou de l’hygiène. De même en ce qui concerne les exploitations d’engraissement des veaux, des études établissent un lien entre les facteurs de gestion de l’exploitation, d’un côté, et la fréquence ou l’évolution plus ou moins aiguë des maladies de l’autre, avec la plus ou moins grande consommation d’antibiotiques qui en découle (Lava et al., 2016a+b). Les modèles de gestion et de commercialisation appliqués sont souvent axés en priorité sur la rentabilité plutôt que sur la santé animale et la biosécurité. Cette dernière est un point essentiel dans la gestion des exploitations et le lien entre biosécurité, santé animale et consommation d’antibiotiques a été démontré (Laanen et al., 2013). Il convient donc d’élaborer un concept global mais concret de mise en oeuvre des principes de la biosécurité dans les élevages suisses, à la fois praticable et durable. Non seulement les élevages, mais aussi les cabinets et cliniques vétérinaires peuvent contribuer à réduire l’utilisation d’antibiotiques en améliorant les mesures de biosécurité. Une étude a montré qu’en respectant systématiquement les directives d’hygiène, il est possible d’empêcher la présence de germes problématiques tels que les Staph. aureus résistants à la méthicilline dans les cliniques pour animaux (Sieber et al., 2011).

Les vétérinaires pourraient participer plus activement à l’amélioration de la santé animale, de la détention et de la biosécurité. Les agriculteurs sont clairement d’avis que les vétérinaires devraient s’investir davantage dans le suivi des troupeaux. Une enquête récente a montré que la grande majorité des agriculteurs pense que c’est au vétérinaire de leur signaler spontanément qu’il soupçonne un problème de mammites dans le troupeau. À l’inverse, la grande majorité des vétérinaires trouve que c’est à l’agriculteur de prendre l’initiative de demander conseil. La même enquête a révélé que presque tous les agriculteurs se renseignent auprès des vétérinaires pour savoir comment utiliser correctement les antibiotiques (van den Borne: communication personnelle). Une étude elle aussi menée dans le secteur porcin a montré que le vétérinaire jouit d’un grand respect de la part des agriculteurs, raison pour laquelle il serait une bonne source d’information pour eux (Visschers et al., 2014).

Dans certains pays, le suivi des troupeaux est inscrit dans la législation, car pour que les améliorations puissent porter leurs fruits, il est essentiel qu’il y ait un bon échange d’informations et une collaboration entre le vétérinaire et l’agriculteur. En Suisse, seules les visites à effectuer dans le cadre de la convention sur les médicaments vétérinaires sont prescrites. A l’origine, ces visites étaient censées déclencher une approche de suivi des troupeaux avec instauration d’un conseil régulier dans les exploitations, mais il apparaît en réalité que même le nombre minimal de visites prescrites, bien qu’elles soient tout à fait judicieuses, n’est pas atteint. Une étude récente a montré que la diminution à moins de deux par an de la fréquence des visites dans le cadre de la convention sur les médicaments vétérinaires est un facteur de risque favorisant l’utilisation régulière d’antibiotiques administrés par voie orale aux porcelets sevrés (Hirsiger et al., 2015).

Un diagnostic exhaustif – comparativement onéreux aujourd’hui il est vrai –, fait aussi partie d’un bon suivi des troupeaux. Et la question du recours à un traitement antibiotique est justement de celles qui devraient être tranchées sur la base de tests de diagnostic. Deux projets de promotion du diagnostic ont déjà été lancés: «Pathopig » qui, dans le secteur de la détection précoce, permet de financer l’élucidation de maladies touchant les porcs en collaboration avec le service sanitaire porcin (Hadorn, 2016), et «Pathocalf», un programme similaire qui concerne les veaux, lancé en collaboration avec le service sanitaire bovin.

«Utilisation appropriée»: autant que nécessaire, mais aussi peu que possible

Il est clair qu’il ne saurait être question de bannir les antibiotiques des élevages, pour des raisons éthiques déjà: même si l’on offre les meilleures conditions de vie aux animaux, il y aura toujours des animaux malades et nous avons le devoir de les soigner convenablement. D’où le principe: les antibiotiques sont à utiliser autant que nécessaire, mais aussi peu que possible. En outre, si un traitement avec des antibiotiques est inévitable, il faut les utiliser de manière appropriée, de manière à prévenir les résistances autant que faire se peut. Cela suppose, d’abord, que les personnes qui prescrivent et utilisent les antibiotiques disposent de connaissances actuelles à ce sujet. Il faut enfin que des conditions et, si nécessaire, des restrictions d’utilisation soient fixées et appliquées partout de manière systématique. L’utilisation disproportionnée d’antibiotiques doit être identifiée et endiguée. Il est vrai que l’utilisation appropriée des antibiotiques ne saurait prévenir toutes les résistances, mais elle est un élément essentiel du dispositif de lutte contre les résistances. Il est prouvé que les pays dans lesquels on utilise proportionnellement le moins d’antibiotiques sont ceux où les taux de résistance sont le plus bas (Chantziaras et al., 2014).

Comme il n’existe pas encore de banque de données sur la consommation des antibiotiques en Suisse, on ne dispose pas de données détaillées sur leur prescription et leur utilisation. Des études ont montré que l’utilisation d’antibiotiques à titre prophylactique est largement répandue dans le secteur porcin. Mais ces mêmes études démontrent que cette utilisation préventive de routine n’a aucun impact positif, ni sur le taux de mortalité, ni sur les performances d’engraissement, ni sur le nombre des traitements thérapeutiques nécessaires ultérieurement (Hartmann, 2015; Riklin, 2015). L’engraissement des veaux est lui aussi concerné selon d’autres études: des traitements de groupes par voie orale sont régulièrement effectués dans ces élevages. Pour les traitements individuels complémentaires des animaux, on recourt principalement à des antibiotiques des classes d’antibiotiques dites «critiques» (Beer et al, 2015). Un autre constat particulièrement frappant est la consommation très élevée d’antibiotiques administrés par voie intra- mammaire en Suisse: au niveau européen, la Suisse est le deuxième plus gros consommateur de ces préparations (EMA, 2015). Également dans le secteur des chevaux (Schwechler et al., 2016) et celui des petits animaux (SVS, 2015), les antibiotiques ne sont pas toujours prescrits et utilisés de manière appropriée.

La plupart des pays ont émis des directives concernant l’utilisation appropriée des antibiotiques (Teale et al., 2012; EU Commission, 2015 a+b). Les principes de base sont décrits de manière détaillée dans les directives de la SVS concernant l’emploi judicieux des médicaments vétérinaires (SVS, 2010). Il faut notamment éviter d’utiliser des antibiotiques à titre prophylactique et éviter d’utiliser des antibiotiques critiques, si ce n’est dans les cas justifiés. Quelques efforts seront encore nécessaires pour mettre en oeuvre les recommandations faites dans ces directives.

Un guide thérapeutique peut être utile pour décider si le recours aux antibiotiques est nécessaire ou non et, le cas échéant, pour choisir les antibiotiques qui conviennent. C’est donc un instrument qui favorise l’utilisation appropriée des antibiotiques (De Briyne et al, 2014). Des experts des domaines bovin et porcin ont d’ores et déjà lancé l’élaboration de tels guides thérapeutiques harmonisés en Suisse. D’autres domaines d’application suivront ultérieurement.

Mais si l’on veut réduire l’utilisation des antibiotiques critiques encore faut-il pouvoir s’approvisionner en antibiotiques de premier choix. En Suisse, pour certaines indications en médecine vétérinaire, en particulier dans le domaine des volailles, les seules préparations autorisées contiennent des principes actifs classés dans la catégorie des antibiotiques critiques. Les pénuries d’approvisionnement passagères pour les préparations contenant des principes actifs de premier choix deviennent en outre de plus en plus fréquentes. Il faudrait, examiner des solutions pour y remédier, par exemple l’approvisionnement auprès de stocks obligatoires ou des mesures facilitant l’importation des préparations aux aux vétérinaires.

De nombreux pays d’Europe ont instauré, notamment en matière d’antibiotiques critiques, des restrictions qui vont des conditions posées à l’utilisation des préparations (antibiogramme préalable p. ex.) jusqu’à l’interdiction totale de certaines d’entre elles (Commission de l’UE, 2015 b).

Les restrictions qui viennent d’entrer en vigueur en Suisse avec la révision de l’ordonnance sur les médicaments vétérinaires (OMédV, RS 812.212.27, état au 1er avril 2016), visent à sensibiliser davantage les professionnels, notamment aux problèmes liés à l’utilisation des antibiotiques dans un but prophylactique et à l’utilisation des antibiotiques critiques. Jusqu’ici, les antibiotiques pouvaient être remis à titre de stocks sous certaines conditions, indépendamment du type de principe actif. Ce n’est dorénavant plus autorisé pour les principes actifs destinés aux traitements prophylactiques des animaux de rente et pour les classes de principes actifs dits «critiques» (céphalosporines de 3e et 4e générations, fluoroquinolones et macrolides). Le vétérinaire a donc une fois de plus une responsabilité accrue, dès lors qu’il peut et doit remettre en question les traitements prophylactiques de routine en se basant sur une évaluation vétérinaire. La nouvelle réglementation suppose un changement d’optique: il faut désormais mettre l’accent sur le diagnostic et les mesures préventives. Ces nouvelles dispositions donnent aux vétérinaires l’opportunité de renforcer leur activité de conseil et d’instaurer de nouvelles méthodes, tels le tarissement sélectif (Bodmer, 2016).

Un système d’information sur la consommation des antibiotiques et les résistances

La surveillance de l’utilisation des antibiotiques et des résistances aux antibiotiques prévue dans la mise en oeuvre de StAR est transsectorielle et méthodologiquement standardisée dans les différents domaines concernés – humain, animal, agricole et environnemental. S’il existe depuis 2006 une statistique de la vente des antibiotiques utilisés pour les animaux, laquelle est publiée chaque année avec les données sur la surveillance des résistances chez les animaux de rente (ARCH-Vet 2014, 2015), ces données ne permettent de connaître ni le nombre d’animaux traités ni l’espèce animale concernée, ni les indications de traitement. Il s’ensuit que les seuls chiffres de la vente des antibiotiques ne permettent pas de cibler efficacement les mesures de réduction d’utilisation de ces substances. Pour remédier à cette insuffisance, il faut que les quantités et les modes d’utilisation des antibiotiques soient saisis électroniquement directement par le vétérinaire concerné. Cette procédure est déjà établie dans quelques pays européens (Commission de l’UE 2015 b), où les vétérinaires et les agriculteurs peuvent comparer la quantité d’antibiotiques qu’ils utilisent avec celle de leurs collègues. Ces comparaisons sont pour les éleveurs une incitation très efficace à améliorer la gestion de leur élevage et la santé de leur bétail. La Suisse a fait un premier pas dans ce sens en adoptant la révision de la loi sur les produits thérapeutiques en mars 2016 (LPTh, RS 812.21) qui fournit la base légale pour la création d’un système d’information concernant les antibiotiques.

Depuis 2006, la situation des résistances des germes indicateurs et des agents zoonotiques fait l’objet d’une surveillance à l’abattoir, en particulier chez les poulets de chair, les porcs à l’engrais et les bovins en bonne santé. Depuis 2014, cette surveillance est complétée par l’analyse d’échantillons de viande prélevés dans le commerce de détail. Ces données fournissent des informations sur la situation des résistances tout au long de la chaîne alimentaire (ARCH-Vet 2014, 2015).

Par contre il n’existe jusqu’à présent aucune enquête systématique sur la situation des résistances des germes responsables d’infections bactériennes chez les animaux. Inspiré de programmes similaires (GERMAP, 2014; DANMAP, 2015; Swedres-Svarm 2014) un projet pilote est en cours. Ce projet fournit un relevé représentatif de données sur la résistance de quelques agents d’infections bactériennes importants en médecine vétérinaire. Les résultats permettent de faire des estimations sur la situation des résistances dans ce domaine et peuvent servir de référence pour l’élaboration de guides thérapeutiques.

Vu la complexité de la problématique des résistances bactériennes, il est important d’adopter une approche globale pour en surveiller l’évolution, autrement dit d’intégrer les données issues non seulement de la médecine vétérinaire, mais aussi celles de la médecine humaine et de la production de denrées alimentaires.

C’est en 2015 qu’a été publié pour la première fois un rapport commun, présentant à la fois les données médicales et vétérinaires concernant les résistances bactériennes en Suisse et les chiffres, respectivement, de la consommation et de la vente d’antibiotiques en 2013 ( Joint Report, 2015).

Conclusion

À l’heure actuelle, les quantités d’antibiotiques utilisées partout dans le monde en médecine humaine et en médecine vétérinaire dépassent les quantités qui seraient appropriées ou nécessaires pour préserver la santé humaine et animale. L’utilisation d’antibiotiques dans les élevages ne saurait se justifier si elle vise à corriger des défauts des systèmes de stabulation ou des erreurs de gestion des exploitations. Sur ce point, ce sont les milieux agricoles et vétérinaires qui ont un rôle central à jouer pour que la situation s’améliore. S’agissant de l’utilisation appropriée des antibiotiques, ce sont principalement les médecins et les vétérinaires qui portent, à parts égales, les responsabilités. Il y a beaucoup de choses que l’on ne peut changer du jour au lendemain, mais en procédant étape par étape, il est possible d’améliorer la situation. Certaines mesures ne sont pas simples à mettre en place: il y faut beaucoup de persuasion, de compétence, de communication et de patience. Nombreux sont les champs d’action de StAR qui offrent une chance – grâce à la collaboration actives des uns avec les autres, à des idées novatrices et à notre ouverture d’esprit au changement – de façonner l’avenir et de préserver l’efficacité des antibiotiques en médecine vétérinaire et humaine.

Remerciements

Nous tenons ici à remercier vivement toutes les personnes qui, au sein d’innombrables groupes de travail, ont aidé à définir les orientations de la stratégie, et qui s’investissent, donnent des idées, consacrent de leur temps pour sa mise en oeuvre.